译者的话

20世纪90年代，国际货币基金组织（IMF）和世界银行（WB）在拉丁美洲推行以私有化、自由化为特征的新自由主义医疗改革，给拉丁美洲带来灾难性后果。

这篇文章的两位作者分别是美国德克萨斯-休斯顿大学和德克萨斯-奥斯汀大学的教授。他们用大量事实和数据证明，医疗体系私有化、放松管制、引入私营资本之后，医疗体系的公平性和质量下降，保健和防疫等公共卫生体系瓦解，传染病重新恶化。商业保险和私人资本攫取了超额利润，但是却只给少数人提供了优质服务，大部分患者的境遇变差。而且在私有化的过程中，孕育了严重的腐败现象。

智利和哥伦比亚是实行新自由主义最彻底的国家，这两个国家本来有政府主导的国家医疗服务体系，但是在私有化、自由化的改革之后，原有体系的效率下降、成本上升、协作被破坏。文章专门分析了这两个国家的教训。

最后，这两位作者还分析了，为什么IMF和世界银行要推行这种祸国殃民的新自由主义政策呢？答案是：国际组织自身，以及跨国药品企业、保险公司在医疗体系私有化中获得了大量好处。这实际上是一种合法手段掩盖下的腐败。

值得警惕的是，当年误导拉丁美洲医改的“市场万能论”和有关政策，在我国仍然被一些人奉为圭臬，并且在努力推行。拉丁美洲的新自由主义医疗改革带来了严重后果，一些国家甚至因此社会动荡、政党更替。这个前车之鉴如果不引起我们的警醒，那么我国医改同样有可能走上拉丁美洲那样的邪路，从而背离为人民服务的宗旨，背离广大人民群众的根本利益，甚至引发经济社会系统性风险，最终一定也会遭到人民的唾弃和历史的惩罚。

一、前言

新自由主义卫生改革的基本原则是信奉私营部门比公共部门更有效率。基于这种信念，新自由主义卫生改革提倡减少政府作用。在世界银行看来，新自由主义国家的政府在公共卫生领域的职能是监管，而私营部门则具体提供卫生与医疗服务。

1993年，世界银行向卫生部门递交了《世界发展报告》。在这份文件中[7]，除了加强权力下放和私有化策略以外，世界银行将通过普及基本服务套餐从而将改善公平和分配效率的需求纳入进来，具体根据每个国家的负担能力和成本效益原则而定。政府和其他部分人口将基本套餐中的服务补贴提供给贫困人口。

世界银行的模式包括成立第三方管理机构，负责收集和管理强制性医疗保险费用和政府补贴，以及签约服务提供商并进行支付。用户在自己的保费能够负担得起的情况下，可以在各类不同的医疗方案和服务供应商之间进行选择。世界银行期望这种改革能提高公平和效率，并提高医疗质量和用户满意度。

20世纪80年代，包括巴西、墨西哥和智利在内的几个拉美国家开始实施由世界银行推动的若干政策，而其他许多国家迟至20世纪90年代才开始推行。哥伦比亚是最紧密跟随1993年世界银行准则的国家。智利曾于上世纪80年代开启新自由主义卫生改革。智利改革与世界银行推动的改革之间的主要区别在于，智利保留有庞大的公共服务网络，但却没有明确基本服务套餐，这在后面会有解释。

除智利和哥伦比亚以外的其他所有国家，在实施国际货币基金组织和世界银行的改革设想时都面临各种困难。技术、后勤、政治和资金等问题普遍存在，并且大多数国家仅实施了改革的几个方面，例如权力下放、基本套餐定义、医疗卫生的有限私有化等。半途而废的改革在公务人员和用户中间产生了混乱，而国家则浪费了稀缺资源。

本文首先简要讨论了该地区一些国家推行私有化和权力下放的试验及结果。然后，具体展示智利和哥伦比亚这两个最紧密跟随新自由主义改革的国家的推行结果，并且考察了改革对于所述目标（效率、公平和卫生质量的提高）的影响。在对两个国家情况进行分析之后，讨论了部分改革能够成功实施的因素。最后，本文就国际货币基金组织和世界银行鉴于有记录的失败证据仍继续施压各国推行新自由主义卫生改革的原因提出几点解释性建议。

二、私有化

世界银行试图提升私营部门在管理和提供卫生服务中的作用已在拉美取得有限的成功。只有少数几个国家，也就是智利、哥伦比亚和巴西对公共财政资助的医疗服务的管理和/或提供进行了部分私有化。其他国家在通过特定干预或其他的有限方案的服务外包来提升私营部门的作用方面，取得了一些小的进展。例如，墨西哥曾尝试允许私营企业参与竞争并提供历史上由墨西哥社会保障所（IMSS）[8]进行提供的服务，但是由于工会的反对而没有真正落地。IMSS对部分服务进行了外包，但是外包合同并不总是能够顺利续约，因为私营部门的价格总在变化，而且有时甚至高于IMSS的价格。

巴西外包给私营医院的三级医疗服务的规模已经相当大了。此外，它还通过了一项法律，允许外资购买医院，并允许外国医疗保险和卫生保健组织提供服务，这些此前一直由巴西的企业和公共部门所把持。该法律通过后不久，几家美国公司利用开放之便利，开始为中上阶层提供医疗保险和护理服务。

25年前，一位世界银行的经济学家对巴西卫生部门的评价中，针对私营卫生部门有如下坦率说法：

数据显示，医疗和医院服务提供的主要形式是由私营部门提供服务，支出再由政府进行报销。这种“非系统”被认为是混乱的、精英的、腐败的、非理性的和不可控的。最近关于医生和医疗单据的审计发现，有90％的医疗单据存在“违规”，包括虚报患者、虚假诊断、同一住院行为重复计费、非必要住院、计费药品不在管理之列，以及针对重症监护室和手术室等特殊服务的乱收费等[10：26-7]。

而世界银行不顾这一告诫，仍对巴西和该地区的其他国家施压推行服务私有化。近日，另一位世界银行官员的评论证实，巴西的医院自主权并没有提高医疗质量：

质量仍然是（医院）医疗卫生服务提供中“被遗忘的部分”，它并没有得到显著改善。在有些方面，情况甚至恶化了，提供高品质服务的能力受到严重质疑。这方面的证据包括：低质量的产房和新生儿病房护理服务导致母婴死亡、可避免的死亡病例的发生，以及较高的医院院内感染率。[11：10]。

20世纪90年代初，哥斯达黎加开始在少数地区尝试通过非营利性机构的合作社开展私有化 [12]。社会保障基金（CCSS）按人头付费给合作社，合作社介绍病人到CCSS进行化验、特殊护理和住院。药品也由CCSS提供。所选定地区的居民都得无成本地加入合作社，并且继续使用CCSS提供的所有非基本医疗服务和急诊服务。目前只组织了四家合作社，而且也无计划推广这套模式。

合作社的评估表明，该模式比CCSS更加低效，看病更贵，没有证据表明质量得到改善[13]。用户满意度高是因为看病等待时间比在CCSS的诊室短很多。评估还显示，有更多的转诊不是出于医疗需要，而是为了降低合作社开支和减轻医生工作量；显然，不必要的转诊增加了CCSS的成本和CCCS医护人员的负担，降低了哥斯达黎加卫生系统的整体效率。非营利合作社的利润主要分配给医生，还有少量利润分配给其他工作人员。

CCSS还将一些高技术服务外包给私营部门，不过其试图将旅店服务也承包出去却没有成功，因为没有应标的企业。世界银行则继续向政府施压将CCSS私有化。CCSS是该地区最成功的医疗卫生体系，面向90％的人口提供全面医疗服务，包括药品服务。

1998年，萨尔瓦多社会保障所（ISSS）开始试点私有化项目，在圣萨尔瓦多大都会区域范围内的两个地区内，将基本医疗服务外包给两个营利性诊所。居住在所选定地区的所有ISSS受益人必须到这两家诊所接受医疗服务，ISSS按人头对这两家诊所进行补贴[14]。这两家诊所提供普通门诊、内科、妇科和产科服务及药品，并且将有特殊护理和住院需求的患者转到ISSS。两年后，这项试验被仓促叫停。

该项目在评估中发现了各种问题。人均支付给诊所的费用不够弥补诊所的支出，医生开药倾向于昂贵的品牌药，而不是仿制药。对品牌药的使用迫使诊所直接从厂家或进口商那里进货，而且由于在交易中要提少量回扣，药品成本比在ISSS诊所高很多。ISSS诊所之前都受益于仿制药的较低成本和大量采购订单的规模经济。

此外，ISSS将相当多的资源用在对私营诊所的监控，但却没有提供有用的反馈。虽然在这类试点项目中迫切需要这么做，但是诊所的董事们认为检查太过频繁，且意在对实验项目中出现的不可避免性冲突进行控制而非促进其解决；并且抱怨说，不停歇的检查占用了大量时间和资源。此外，根据董事们的说法，ISSS未能履行合同中的财务部分；在他们看来，这是两家诊所在第二年年底宣布破产的一个原因。

该项目的叫停至今仍没有一个官方解释，不过世界银行和其他国际机构继续施压开展公立医院的私有化[15,16]。工会反应迅速，ISSS和公共部门的卫生工作人员开展了长期罢工并取得成功。到2003年，公立医院私有化的想法就此结束[17]。

拉丁美洲的医院私有化也伴随着在改进医院财务信息、估算成本，以及完善合同和支付体系等方面进行的大量投资，但是几乎没有证据表明，这些努力和花费对医疗质量和体系效率有着显著影响。根据由美洲开发银行[18]资助的跨国研究结果，医院的腐败依然存在，并且正如前面巴西案例所指出的，医院效率和医疗质量没有得到改善。

反对医疗私有化

三、权力下放

世界银行和其他国际机构在促进卫生服务权利下放方面取得的成功较大。实际上该地区的所有国家都向州/省/部级政府下放了一些决策权力。大多数情况下，更为准确的说法是将中央政府的一些决策权下放到下一较低的行政级别，少数几个国家是下放到市政府一级。

如前所述，推进卫生服务权力下放的基本原则，是将财政责任转移到各省，以使中央财政资金免于偿还国债[19,20]。这在世界银行文件 [21] 中有明确规定，而且地方政府也这么理解。因此，在墨西哥的卫生权力下放的第一阶段（1983-1988），各州可在同意权力下放和继续依靠联邦政府之间进行选择。出于对联邦政府只转移医疗卫生责任而不提供必要资源的固有担心，大约一半的州（31个州中有17个）选择维持中央集权 [19]。甚至在权力下放的第二阶段（1995- 2000年）开始时，之前选择维持中央集权的各州中仍有一些州继续反对权力下放，因为他们已经从第一阶段了解到，联邦政府针对有些项目执行下放权力时，没有移交项目实施所需的资源 [22]。最后，1996年，在明确有关财政承诺和动用强大政治压力后，联邦政府才勉强让这些州长们参加了其余各州签署的《国家权力下放协议》。拉丁美洲卫生服务权力下放的合理性可以概括为以下几点[23-26]：

（1）地方决策者能更好地把握和应对基层社区需求，避免高层官员因不了解地方卫生情况而犯下代价高昂的错误。

（2）让基层社区参与本地服务的规划和监督，增加了基层社区的参与感，从而促进了民主。

（3）地方对服务进行调控和调整能更贴近本地实际需要，更有助于资源的有效利用和用户满意度的提升。

通过对拉美地区各国权力下放工作进行评估发现，这些预期很少能够实现。